Santé

Généralités sur la santé

Notions de base

La chaleur, l'humidité, la transpiration abondante favorisent, en Thaïlande, comme dans toutes les autres régions tropicales, l'apparition de lésions cutanées : mycoses, surinfections diverses, échauffements, bourbouille. De nombreux parasites, exclusifs des zones intertropicales, sont également présents en Thaïlande : amibes, filaires, paludisme, dengue...  Il faut donc prévoir, si vous décidez de venir visiter ce pays, un approvisionnement suffisant en produits dermatologiques : désinfectants, pansements, bandes... et quelques médicaments d'appoint si vous décidez de partir en forêt ou dans une zone un peu isolée. 

Si la rage tend à disparaître des pays de l'ouest de l'Europe, il n'en est pas de même de nombreux pays et, en particulier, de la plupart des pays tropicaux comme la Thaïlande. Ce sont surtout les chiens (et, à un moindre degré, les chats) qui présentent le plus de risques pour les voyageurs. Mais les singes peuvent également être infestés et dans certains villages, ils peuvent être nombreux et plus ou moins domestiqués. Vigilance donc. Ne pas hésiter à se faire vacciner contre la rage, en particulier pour les sujets partant pour de longs séjours.

N'oubliez pas votre carnet international de vaccinations (non obligatoire mais utile) et munissez vous de votre carte de groupe sanguin. Enfin, il est conseillé de souscrire une assurance rapatriement sanitaire. 

Mais ne vous affolez pas : la Thaïlande est un pays à l'infrastructure sanitaire relativement bien développée, avec des hôpitaux, des cliniques et des médecins de ville. Quant aux différentes maladies rencontrées, un minimum de bon sens et de respect des règles de prophylaxie vous permettront d'effectuer un superbe voyage sans problèmes sanitaires. N'oubliez-pas que la Thaïlande est habitée, et que des Européens y vivent à l'année (et s'y plaisent).

La trousse médicale

Les noms des produits chimiques et les noms de médicaments sont donnés à titre indicatif ; il en existe d'autres tout aussi efficaces : demandez conseil à un médecin ou à un pharmacien.

Certains produits et médicaments indiqués font l'objet de contre-indications ou nécessitent la délivrance d'une ordonnance. En conséquence, demandez l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien avant de les utiliser et lisez attentivement les notices d'utilisation.

  • Antipyrétique et antalgique, de préférence à base de Paracétamol (éviter les médicaments à base d'aspirine en zone tropicale, en raison de la présence de dengue hémorragique sur certaines destinations) ; 
  • Anti-diarrhéique ;
  • Désinfectant intestinal ;
  • Pommade antibiotique ;
  • Antiseptiques cutanés pour la désinfection de la peau et des plaies ;
  • Écran total pour protection solaire, avec un indice de protection élevé
  • Traitement des coups de soleil ;
  • Médicaments contre le mal des transports ;
  • Préservatifs (Attention au SIDA !)
  • Anti-allergique (antihistaminique) ;
  • Pommade contre les démangeaisons ;
  • Répulsifs contre les moustiques
  • Produit pour la désinfection de l'eau ;
  • Médicaments pour la prévention (et éventuellement le traitement) du paludisme si vous séjournez en zone à risque.
  • Sticks de protection des lèvres (contre le soleil et le froid)
  • Lunettes de vue : évitez les lentilles de contact sous les climats chauds et secs
  • Petits ciseaux et pince à échardes
  • Pansements auto-adhésifs
  • Pommade anti-inflammatoire
  • Savon de Marseille
  • Antiacide si vous êtes sujet aux brûlures digestives.

N'oubliez pas une moustiquaire pré-imprégnée si vous devez séjourner en forêt tropicale et prévoyez une ré-imprégnation si votre séjour excède 3 mois.

Dans tous les cas, il faut éviter les suppositoires en régions chaudes.

On trouve des préservatifs dans la plupart des pays. Mais attention, la qualité peut être très inégale. Il vaut donc mieux les acheter avant de partir. A conserver à l'abri de la chaleur excessive.

Hygiène de l'eau

Conseils pour l'usage de l'eau

En zone tropicale, il convient d'être particulièrement vigilant vis-à-vis d'une part de l'eau de boisson et, d'autre part, de l'eau de baignade.

L'eau de consommation

Outre l'eau de boisson, elle comprend les eaux de lavage des aliments crus. L'eau de consommation est le véhicule d'un certain nombre de maladies comme la typhoïde, le choléra, et l'amibiase. L'eau de boisson doit être consommée de préférence en bouteille capsulée, ou durant les trecks, être filtrée et désinfectée. On peut utiliser des filtres de voyage faciles à transporter et relativement robustes (filtre katadyn). Pour le traitement de l'eau, vous pouvez utilisez l'aqua tabs (1cp/l). Il faut également éviter les glaçons, sauf s'ils sont fabriqués industriellement.

L'eau de baignade

Les bains peuvent exposer à plusieurs maladies notamment la bilharziose. Le sol peut contenir des larves de parasites (filaires par exemple). Il faut donc éviter :

  • la marche pieds nus ou insuffisamment protégés notament lors des trecks en forêt,
  • les bains en eau douce, rivières, marigots, lacs, rizières, en fait dans toutes eaux stagnantes.

Paludisme

Une maladie grave à ne surtout pas négliger

Le paludisme (de palu = marais : fièvre des marais), aussi connu sous le nom de malaria chez les anglo-saxons, est une maladie parasitaire qui affecte environ 1 milliard de personnes à travers le monde et qui, chaque année, tue plus de 2 millions d'individus.

C'EST LA MALADIE QUI FAIT LE PLUS DE VICTIMES DANS LE MONDE

C'est Alphonse LAVERAN, médecin militaire français (prix Nobel de médecine en 1907), qui a découvert en 1860 à Constantine (Algérie) l'agent responsable du paludisme. Depuis cette date, les médecins des armées sont restés à la pointe du combat contre ce fléau. 

Le paludisme est transmis par la piqûre du moustique de l'espèce "anophèle". Seule la femelle pique et est infestante. Il faut noter que l'anophèle représente une espèce parmi les nombreuses espèces de moustiques existantes : culex, aedes (vecteur de la fièvre jaune et de la dengue), phlébotomes (vecteur de la leishmaniose)… 

Les moustiques prolifèrent sous les climats chauds et humides des pays tropicaux. Ils se reproduisent dans l'eau ou près de l'eau, dans les zones marécageuses et notamment dans les mares, les étangs et les flaques d'eau mais aussi dans tous récipients contenant de l'eau propre. L'anophèle n'aime pas l'eau sale et polluée (hydrocarbures ou matières organiques). C'est pour cette raison qu'elle se rencontre rarement dans les grandes villes. 

Le parasite du paludisme se trouve dans la salive du moustique Anophèle. L'homme est le réservoir du parasite. Pour qu'il y ait transmission, il faut un réservoir, l'homme impaludé, un vecteur, l'anophèle et une température extérieure de plus de 18° C. Il faut également une altitude inférieure à 1000 m.

Il existe quatre espèces de parasites, appelées plasmodium, responsables du paludisme. Le Plasmodium falciparum est le plus dangereux, le plus répandu et malheureusement aussi, est parfois fatal. Les trois autres espèces du paludisme sont Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariæ et Plasmodium Ovale. Elles sont toujours bénignes et ne sont jamais mortelles bien qu'elles puissent provoquer des crises de paludisme plusieurs mois, et même plusieurs années, après la piqûre initiale du moustique.

Le Plasmodium Falciparum ne provoque jamais de crises récidivantes de paludisme. 

SOIT VOUS EN GUERISSEZ, SOIT VOUS EN MOURREZ

Cycle du parasite

Lorsque le moustique porteur du Plasmodium pique un être humain, il injecte le parasite, contenu dans sa salive, dans le sang de cette personne. Le parasite va ensuite envahir le foie avant de se multiplier dans les globules rouges qui vont finir par éclater tous en même temps. A ce stade, l'hôte aura une forte fièvre due au choc provoqué par l'éclatement des globules rouges. Cela peut entraîner des lésions importantes, en particulier au niveau du cerveau (paludisme cérébral ou neuropaludisme ou accès pernicieux). Arrivé à ce stade, le traitement est urgent car le pronostic vital est en jeu. 

La connaissance fine du cycle du parasite permet de comprendre la symptomatologie ainsi que la prophylaxie médicamenteuse. Voici ce qui se passe après la piqûre : 

Cycle Durée Symptomatologie
Passage dans la circulation sanguine Quelques minutes Phase asymptomatique
Cycle dans le foie 7 jours à 3 semaines pour PF
Jusqu'à 10 ans pour PV
Cycle dans le globule rouge Quelques jours
Eclatement du globule rouge Quelques heures Apparition des symptômes

Pour P. Vivax et P.Ovale, il existe pour le parasite la possibilité de rester au repos dans le foie, ceci pendant plusieurs mois voire plusieurs années. Cela explique les accès palustres décrits parfois plusieurs années après un retour de zone d'endémie. 

Attention : Il n'est pas possible de faire le diagnostic de paludisme durant la phase hépatique (lorsque le parasite est dans le foie). 

Attention : Les antimalariques ne sont pas efficaces durant la phase hépatique. C'est pour cette raison qu'il est nécessaire de poursuivre la chimioprophylaxie durant 1 mois après le retour d'une zone à risque (durée maximale de la phase asymptomatique pour Plasmodium Falciparum).

Clinique

La période minimale d'incubation du paludisme, c'est-à-dire le temps entre la piqûre du moustique infecté et le premier symptôme de la maladie, est de 7 jours environ. Mais elle peut être beaucoup plus longue en fonction des espèces (20 jours environ à plusieurs mois). Parmi les symptômes du paludisme, on peut trouver : 

  • la fièvre qui peut être modérée ou forte d'emblée,
  • des frissons,
  • des sueurs,
  • des troubles digestifs (nausées, vomissements, perte de l'appétit et même diarrhée),
  • des maux de tête,
  • des courbatures.

En fait, ces symptômes ne sont pas spécifiques au paludisme et peuvent ressembler à ceux d'une grippe banale.

 GRIPPE = PENSEZ PALUDISME !

Si vous ne vous faites pas soigner dès le début, les symptômes suivants pourront apparaître :

symptômes neurologiques tels que coma et crises d'épilepsie (paludisme cérébral), anémie sévère , problèmes rénaux, œdème pulmonaire, état de choc suivi de la mort.

Malheureusement, un paludisme grave peut s'instaurer dès les premières heures après le début des symptômes. D'où l'importance de la prophylaxie.

Diagnostic

Il repose sur l'examen au microscope d'une lame sur laquelle on a placé une goutte de sang frais.

Prévention

Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de vaccin efficace contre cette maladie. De nombreuses études sont en cours, mais sans résultats pour l'instant

Les résistances du paludisme aux médicaments antipaludéens augmentent constamment. Les médicaments préventifs sont très utiles, mais ne protègent pas à 100 %. C'est pourquoi la prophylaxie antipalustre repose sur une stratégie globale de lutte contre le vecteur (le moustique) et contre le parasite lui-même par la prise de médicament. 

La prévention contre les piqûres d'insectes est donc un moyen simple et peu coûteux pour protéger les personnes vivant dans des pays à hauts risques de paludisme et de nombreuses autres maladies qui, même si elles ne sont pas toutes mortelles, valent la peine d'être évitées (fièvre jaune, leishmaniose, dengue…). Cette lutte doit être une lutte de tous les instants, particulièrement dans les zones les plus exposées (fleuves et forêt). 

Elle repose sur : 

La lutte contre le vecteur :

La lutte contre le parasite lui-même : Si le paludisme est une maladie connue du grand public, il circule encore de nombreuses rumeurs, fausses et dangereuses, parmi les voyageurs et les expatriés, concernant les médicaments antipaludéens. Ces rumeurs sont souvent le fruit d'une presse mal informée, qui a tendance à l'exagération. Tous les médicaments ont des effets secondaires. Aucun médicament n'est à 100 % parfait. En revanche, le paludisme est incontestablement plus dangereux et mortel que n'importe lequel des médicaments antipaludéens qui, depuis des années, ont sauvé des millions de vies humaines. Plusieurs schémas prophylactiques sont possibles :

Les antipaludéens :

Chimioprophylaxie par méfloquine (Lariam ® Laboratoires ROCHE) :

Adulte et enfant de plus de 45 kg : 1 comprimé à 250 mg une fois par semaine.
Adulte et l'enfant entre 45 et 15 kg (soit, pour l'enfant, un âge compris entre environ 3 et 15 ans) :
- de 31 à 45 kg : 3/4 de comprimé à 250 mg en une prise par semaine ;
- de 20 à 30 kg : 1/2 comprimé à 250 mg en une prise par semaine ;
- de 15 à 19 kg : 1/4 de comprimé à 250 mg une fois par semaine.
Les comprimés doivent être avalés sans être croqués avec un verre de liquide et de préférence au cours d'un repas.
Afin de s'assurer que la prise de méfloquine est bien tolérée avant le départ en zone d'endémie palustre, il est recommandé de prévoir la première prise 10 jours avant le départ et la deuxième prise 3 jours avant le départ. Les prises suivantes se feront toutes les semaines à jour fixe. Afin de réduire le risque d'accès palustre par reviviscence des formes intrahépatiques et du fait de la longue demi-vie de la méfloquine, la dernière prise aura lieu 4 semaines après le retour de la zone d'endémie. Pour les contre-indications et les effets secondaires, voir votre médecin traitant.
Non remboursé par la Sécurité Sociale.

Chimioprophylaxie par proguanil + chloroquine (Savarine ® Laboratoires AstraZeneca) :

Ce médicament est réservé à la chimioprophylaxie du paludisme chez l'adulte, l'adolescent de 15 ans et plus, et pesant au moins 50 kg.
La posologie est de 1 comprimé à absorber chaque jour à heure fixe, de préférence avec de l'eau et à la fin du repas.
Le traitement sera débuté au moins 24 heures avant le départ et poursuivi pendant toute la durée du risque d'impaludation puis pendant les 4 semaines suivants le retour. Afin de prévenir la survenue de troubles du sommeil qui peuvent être liés au traitement, il est préférable d'absorber le comprimé après le repas du matin ou de midi.
En raison de la présence de chloroquine, la Savarine est contre-indiqué chez les sujets atteints de rétinopathie. Elle est également contre-indiquée chez les enfants de moins de 15 ans ou les adultes pesant moins de 50 kg.
Pour les autres contre-indications, voir votre médecin traitant.
Non remboursé par la Sécurité Sociale.

Chimioprophylaxie par doxycycline (Doxypalu ® Laboratoires BIORGA) :

Antibiotique de la famille des tétracyclines
Adulte : 1 comprimé à 100 mg par jour
Enfant de plus de 8 ans : 1 comprimé à 50 mg par jour si poids inférieur à 40 kg, 1 comprimé à 100 mg par jour si poids supérieur à 40 kg.
Les comprimés devront être administrés au milieu d'un repas avec un verre d'eau (100 ml) et au moins une heure avant le coucher. Le comprimé peut également être délayé dans un verre d'eau (100 ml) avant absorption et au moins 1 heure avant le coucher. Dans ce cas, bien agiter la suspension obtenue afin d'avaler la totalité du médicament. Le traitement sera débuté la veille du départ, sera poursuivi pendant toute la durée du risque d'impaludation et pendant les 4 semaines suivant le retour de la zone à risque.
Ce médicament est entre autres contre-indiqué chez les enfants de moins de 8 ans et chez les femmes enceintes à partir du 2e trimestre de la grossesse. Pour les autres contre-indications, voir votre médecin traitant. Enfin, en raison des risques de photosensibilisation, il est conseillé d'éviter toute exposition longue au soleil et d'utiliser dans tous les cas une protection solaire à indice élevé.
Prévoir un savon liquide à pH neutre pour usage intime en raison des risques de déséquilibre de la flore vaginale.
Non remboursé par la Sécurité Sociale.

Chimioprophylaxie par atovaquone + proguanil (Malarone ® Laboratoire GlaxoSmithKline) :

Adapté à la chimioprophylaxie du Plasmodium Falciparum. Existe en présentation Adulte (comprimé à 250 mg/100 mg) et enfants (comprimé à 62,5 mg/25 mg).
Adulte et enfant de 40 kg et plus : 1 comprimé à 250 mg/100 mg, par jour à heure fixe.
Enfant de 11 à 20 kg : 1 comprimé à 62,5 mg/25 mg par jour à heure fixe.
Enfant de 21 à 30 kg : 2 comprimés à 62,5 mg/25 mg par jour à heure fixe.
Enfant de 31 à 40 kg : 3 comprimés à 62,5 mg/25 mg par jour à heure fixe.
Les comprimés devront être administrés avec un repas ou une boisson lactée pour favoriser l'absorption de l'atovaquone. Chez les enfants de moins de 6 ans, en raison du risque de fausse-route, les comprimés à 62,5 mg/25 mg devront être écrasés avant administration.
Le traitement sera débuté la veille du départ en zone d'endémie. Il sera poursuivi pendant la durée du risque d'impaludation et 7 jours après avoir quitté la zone à rique.
Pour les rares contre-indications, voir votre médecin traitant.
C'est sans doute le médicament ayant le moins d'effet secondaire, mais c'est aussi le plus cher : plus de 40 € la boîte de 12 cp adulte.
Non remboursé par la Sécurité Sociale.

Attention : Ces médicaments ne s'adressent pas aux autochtones des régions endémiques qui ont déjà une immunité naturellement développée contre le paludisme par les piqûres répétitives de moustiques (immunité de prémunition). En revanche, si un individu natif d'une région endémique quitte sa région pendant plusieurs mois, il perd progressivement son immunité naturelle (6 mois environ). Dès son retour, il doit suivre les mêmes conseils que ceux mentionnés pour les voyageurs se rendant occasionnellement en zone impaludée. 

Il y a beaucoup de rumeurs à propos des médicaments antipaludéens. Non, vous ne deviendrez pas aveugle après avoir pris ces médicaments. Certes, ils peuvent avoir des effets indésirables comme tous les médicaments efficaces mais ces effets indésirables sont généralement mineurs et disparaissent dès que vous arrêtez le traitement. Les complications graves sont rares. Par contre, le risque de mourir par le paludisme est bien réel. Chaque jour, dans le monde, des milliers de personnes meurent de cette maladie. Le risque de mourir par les médicaments préventifs est une pure fantaisie.

Traitement

Il est fonction de l'espèce en cause.

Accès à Plasmodium Falciparum : Deux schémas thérapeutique sont proposés au CH de Cayenne.

  • QUININE + TETRACYCLINE : 25 mg/kg/24 h de QUININE base en 3 prises associés à 200 mg/24 h de DOXYCYCLINE. Durée du traitement 5 jours. Une dose de charge peut être envisagée s'il existe des signes de gravité. La voie orale sera choisie préférentiellement, sauf en présence de troubles digestifs (vomissements), où la voie intraveineuse sera indiquée. Il n'y a pas actuellement de résistance à ce traitement en Guyane. La fièvre diminue en 3 jours environ et la parasitémie en un peu moins de 4 jours
  • LARIAM  ®: 25 mg/kg/24 h en traitement d'une journée. Ce schéma thérapeutique est préféré chez l'enfant.
  • Un troisième schéma utilisant la QUININE seule est de moins en moins utilisé, en raison des résistances trop importantes à ce médicament.

D'autres alternatives existent, comme l'HALFAN ®, mais il doit être prescrit avec précaution (risque cardiologique impliquant la réalisation systématique d'un E.C.G. préthérapeutique). 

La MALARONE ®, association de 250 mg d'Atovaquone + 100 mg de PROGUANIL est une alternative très intéressante. Le schéma thérapeutique est de 4 comprimés par jour pendant 3 jours. Le traitement pour une efficacité optimale doit être pris pendant les repas. Ce schéma semble donner de très bons résultats. Le seul point noir actuellement est le coût : un peu plus de 40 €, non remboursé par la sécurité sociale.

Accès à Plasmodium Vivax : La Chloroquine (NIVAQUINE ®) sera utilisée.

Conclusions

Les insectes représentent 85 % de tous les organismes vivants sur la surface de la terre. Ils provoquent de nombreuses maladies et, chaque année, sont responsables de millions de morts. La prévention contre les piqûres d'insectes est la même pour toutes les maladies transmises par les insectes, qu'il s'agisse de moustiques, mouches, puces, tiques, etc. 

Elle consiste : 

à l'intérieur de la maison :
  • à utiliser des moustiquaires de lit imprégnées de produits chimiques (K-OTHRINE®);
  • à rendre la maison impénétrable aux insectes : gardez les portes et les fenêtres toujours fermées ; mettre des moustiquaires aux fenêtres ; utiliser les spirales insecticides, les diffuseurs électriques, voire la climatisation.
 à l'extérieur de la maison :
  • à porter des vêtements appropriés, de couleur claire, à manches longues, etc.
  • à lutter contre les gîtes larvaires ;
  • à appliquer des sprays, des crèmes ou des lotions répulsives ;
  • à coucher dans un hamac …moustiquaire fermée ! Penser également à imprégner régulièrement hamac et moustiquaire à la K-OTHRINE®.

Et n'oubliez pas que c'est l'association de toutes les mesures de lutte qui assure une bonne protection.

 

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